شرایط دریافت غرامت دوران بیماری از تامین اجتماعی چگونه است؟

در مواردی که بیمه شده به دلیل بیماری یا بروز حوادث ناشی و غیر ناشی از کار و یا هر دلیل دیگر توان انجام کار را نداشته باشد و از دریافت حقوق محروم باشد، سازمان تامین اجتماعی بخشی از حقوق و دستمزد او را در این مدت جبران می کند. در صورت برقراری شرایط زیر غرامت پرداخت می‌شود:

۱- بیمه شده ازکارافتاده کلی نباشد.

۲- کارفرما طبق ضوابط ومقررات دیگری مکلف به پرداخت حقوق بیمه شده بیمارخود نباشد .

۳- بیمه شده در ایام بیماری حقوقی از کارفرما دریافت ننموده باشد و برای وی مزد مطرح باشد.

۴- استراحت پزشکی بیمه شده به تائید مراجع پزشکی رسیده باشد.

۵- در تاریخ اعلام بیماری، بیمه شده مشغول بکار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.

برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری، ارائه مدارک زیر الزامی است:

۱- دفترچه درمانی

۲- گواهی استراحت پزشکی بیمه شده با مهر و امضاء پزشک معالج

۳- گواهی کارفرما مبنی براین که در تاریخ اعلام بیماری، بیمه شده مشغول به کار ( یا درمرخصی استحقاقی ) بوده است. همچنین درمدت بیماری مشغول به کار نبوده و مزد و حقوق دریافت نکرده است .

۴- تائیدیه مراجع پزشکی سازمان

شرایط پرداخت غرامت دستمزد

داشتن این شرایط برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری ضروری است:

الف: تجویز استراحت پزشکی، در گواهی های استراحت باید به روشــنی نوع بیماری مشخص شود.

ب: داشتن ارتباط بیمه ای با ســازمان و ارائه گواهی کارفرما مبنی بر اشتغال بیمه شده در زمان بیماری یا در حال مرخصی اســتحقاقی/به موجب دادنامه شماره ۵۳۶-۵۳۵ مورخ ۸۵/۷/۳۰ هیئت عمومی دیوان عدالت اداری، ادامه پرداخت غرامت دستمزد منوط به دایر بودن کارگاه نیست، بنابراین در مواردی که استراحت پزشکی بیمه شده تا پس از تعطیلی کارگاه تداوم می یابد، پرداخت غرامت دستمزد با رعایت سایر شرایط مقرر ادامه خواهد یافت.

در این موارد کمک هزینه بیماری پرداخت نمی شود: بیمه شده ازکارافتاده کلی باشد. در ایام بیماری حقوق یا مزد خود را از کارفرما دریافت کرده باشد. برای استراحتهایی که به دلیل انجام جراحیهای زیبایی تجویز می شود، غرامت دستمزد برای آن پرداخت نخواهد شد.

مراجع تعیین استراحت پزشکی

مرجع تعیین و تایید مدت زمان مرخصی استعلاجی با توجه به مدت استراحت متفاوت و بدین شرح است.

۱- برای استراحتهایی که در هر نوبت کمتر از هفت روز است و درمجموع در طول سال از ۱۵ روز بیشتر نمیشود، گواهی پزشک معالج کافی است و نیاز به تایید پزشک معتمد و یا کمیسیون پزشکی ندارد.

۲- استراحتهای بیشتر از ۱۵ روز تا ۶۰ روز در سال و استراحت بیش از ۷ روز در هر نوبت باید به تایید پزشک معتمد سازمان برسد.

۳- استراحتهای بیش از ۶ روز در سال باید به تایید کمیسیون پزشکی برسد. براساس ماده ۶۲ قانون تامین اجتماعی، غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه ای و به موجب تشخیص ســازمان تامین اجتماعی قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردی که عدم اشــتغال به کار و معالجه به سبب بیماری باشد در صورتی که بیمار در بیمارستان بستری نشود، غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد.

بنابراین غرامت دستمزد ایام بیماری از روز چهارم پرداخت میشود مگر در موارد زیر: در صورتی که بیمه شده در دوران استراحت در بیمارستان بستری شده باشد. در این مورد مدت بستری شدن در بیمارستان مدنظر نیست چنانچه بیمه شده به مدت چند ساعت نیز در بیمارستان بستری شده باشــد و یا در واحد درمانی تحت عمل جراحی سرپایی قرار گرفته و ترخیص شده باشد، کسر سه روز اول لزومی نخواهد داشت.

استراحتهایی که به دلیل بیماری حرفهای و حادثه ناشی از کار و یا عواقب بعدی آن تجویز میشود. استراحت ناشی از بیماریهای حرفه ای (بیماری مرتبط با کار) باشد. در صورتی که بیماری شخص در ادامه بیماری قبلی باشد و در موارد مشابه قبلی ۳ روز اول بیماری کسر شده باشد. استراحتهای پزشکی جانبازان انقلاب اسلامی.

لازم به توضیح اســت که غرامت دســتمزد پرداختی به جانبازان بیمه شــده معادل صد درصد متوســط حقوق و مزایای وی خواهد بود، مشروط بر اینکه از حداقل دستمزد زمان بیماری کمتر نباشد.

همچنین غرامت دستمزد بیمه شــدگانی که به علت همکاری با نیروهای مسلح مجروح میشوند معادل ۱۰۰ درصد آخرین مزد است. در صورتی که بستری شــدن بیمه شده ضروری تشخیص داده شود، ولی به علت نبودن تخت خالی معالجه سرپایی انجام پذیرد. مراجعات اورژانسی به مرکز درمانی مشمول کسر ۳ روز اول نیست. اما در مواردی که معالجه صرفا به ســبب بیماری عادی باشد یا معالجه به صورت سرپایی انجام شودغرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت می شود.

نحوه محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری غرامت دســتمزد ایام بیماری برای بیمه شدگان متاهل و متکفل سه چهارم میانگین دستمزد بیمه شده است: غرامت دستمزد روزانه= × میانگین دستمزد ۹۰ روز قبل از شروع بیماری و غرامت دستمزد ایام بیماری برای بیمه شدگان مجرد و غیرمتکفل که از درمان سازمان استفاده نکرده و به صورت سرپایی معالجه شده اند، دوســوم میانگین دستمزد بیمه شده اســت و در صورت استفاده از خدمات درمانی و یا بستری یک دوم است: غرامت دستمزد روزانه= × میانگین دستمزد ۹۰ روز قبل از شروع بیماری میانگین دستمزد برای محاسبه غرامت دستمزد، از جمع کل وجوه دریافتی بیمه شده در آخرین ۹۰ روز قبل از شروع بیماری که براساس آن حق بیمه پرداخت شده، تقسیم بر روزهای کارکرد بیمه شده در فاصله زمانی مذکور به دست می آید.

حقوق سه روز اول بیماری را، که سازمان غرامت دستمزد آن را نمیپردازد، چه کسی باید پرداخت کند؟

در معالجات سرپایی که ســازمان تامین اجتماعی حقوق روز اول را پرداخت نمی کند کارفرما موظف است حقوق آن را پرداخت کند.

در طول ســال چندبار می توان از غرامت دستمزد ایام بیماری استفاده کرد؟

برای استفاده از غرامت دستمزد ایام بیماری محدودیتی از نظر تعداد دفعات و مدت زمان وجود ندارد. فقط مرجع تایید گواهی استراحت پزشکی در مدت استفاده از آن متفاوت است. تعیین تعداد دفعات و مدت بیماری که توسط برخی از کارفرماها برای طول سال تعیین می شــود، خالف قوانین و مقررات است. بنابراین پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه شده به تشخیص سازمان تامین اجتماعی قادر به کار نباشد و به موجب مقررات قانون مذکور ازکارافتاده شناخته نشده باشد، ادامه خواهد یافت.

عیــدی کارگری که از مرخصی اســتعالجی و زایمان اســتفاده می کند و از ســازمان تامین اجتماعی غرامت دستمزد دریافت می کند، توسط کارفرما پرداخت می شود یا سازمان تامین اجتماعی؟

کارفرما موظف است عیدی کارگر را پرداخت کند.

وضعیت مرخصی استحقاقی کارگری ( ۲/۵ روز در ماه) که از مرخصی استعلاجی اســتفاده می کند و از سازمان تامین اجتماعی غرامت دستمزد می گیرد، چگونه است؟

کارفرما موظف است مرخصی مربوطه را برای کارگر مذکور منظور کند.